Wniosek

Wniosek to deklaracja chęci udziału w Programie Ministerstwa Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej pn. „Opieka Wytchnieniowa – edycja 2019” – Moduł III realizowanego przez Powiatowy Ośrodek Interwencji Kryzysowej w Górze Kalwarii w wybranym zakresie pomocy.

Wypełniony, podpisany wniosek wraz z załącznikami należy złożyć:

1. Osobiście w siedzibie:
   1. Powiatowego Ośrodka Interwencji Kryzysowej w Górze Kalwarii, ul. Ks. Sajny 2A; 05-530 Góra Kalwaria, (pon-ndz w godz. 9:00-21:00) 
   2. Starostwa Powiatowego w Piasecznie, ul. Chyliczkowska 14; 05-500 Piaseczno.
      (w godzinach pracy urzędu)
2. Skan e-mailem na adres: recepcja.poik@piaseczno.pl 
3. Pocztą na adres: Powiatowego Ośrodka Interwencji Kryzysowej w Górze Kalwarii, ul. Ks. Sajny 2A; 05-530 Góra Kalwaria.

Do wniosku należy załączyć:

1. orzeczenie o niepełnosprawności,
2. wypełnioną kartę oceny stanu pacjenta wg zmodyfikowanej skali Barthel, (zał. nr 2),
3. oświadczenie RODO (załącznik nr 3),
4. deklarację uczestnictwa (załącznik nr 4).
5. Rekrutacji podlegają kompletne wnioski. Rekrutacja polega na ocenie formalnej spełnienia kwalifikalności członków rodziny lub opiekunów sprawujących bezpośrednią opiekę nad osobą niepełnosprawną oraz sprawdzeniu ważności orzeczenia. Ważność orzeczenia o niepełnosprawności musi obejmować okres świadczenia usługi.