Wniosek
Wniosek to deklaracja chęci udziału w Programie Ministerstwa Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej pn. „Opieka Wytchnieniowa – edycja 2019” – Moduł III realizowanego przez Powiatowy Ośrodek Interwencji Kryzysowej w Górze Kalwarii w wybranym zakresie pomocy.
Wypełniony, podpisany wniosek wraz z załącznikami należy złożyć:
- Osobiście w siedzibie:
- Powiatowego Ośrodka Interwencji Kryzysowej w Górze Kalwarii, ul. Ks. Sajny 2A; 05-530 Góra Kalwaria, (pon-ndz w godz. 9:00-21:00)
- Starostwa Powiatowego w Piasecznie, ul. Chyliczkowska 14; 05-500 Piaseczno.
(w godzinach pracy urzędu)
- Skan e-mailem na adres: recepcja.poik@piaseczno.pl
- Pocztą na adres: Powiatowego Ośrodka Interwencji Kryzysowej w Górze Kalwarii, ul. Ks. Sajny 2A; 05-530 Góra Kalwaria.
Do wniosku należy załączyć:
- orzeczenie o niepełnosprawności,
- wypełnioną kartę oceny stanu pacjenta wg zmodyfikowanej skali Barthel, (zał. nr 2),
- oświadczenie RODO (załącznik nr 3),
- deklarację uczestnictwa (załącznik nr 4).
- Rekrutacji podlegają kompletne wnioski. Rekrutacja polega na ocenie formalnej spełnienia kwalifikalności członków rodziny lub opiekunów sprawujących bezpośrednią opiekę nad osobą niepełnosprawną oraz sprawdzeniu ważności orzeczenia. Ważność orzeczenia o niepełnosprawności musi obejmować okres świadczenia usługi.